[서식24]

	동의대학교 생명윤리위원회 Institutional Review Board, Dong-eui University

개인정보 제공 심의 신청서

제공하는 연구과제 기본정보
승인번호
연구과제명
연구책임자	성 명	소 속	직 위	전공분야
제공받는 연구과제 기본정보
연구과제명
연구책임자	성 명	소 속	직 위	전공분야
개인정보 제공
제공하는 개인정보 및 인원 수	제공하는 개인정보 종류 :
	제공하는 개인정보 인원 수 :
연구대상자의 개인정보 제공 동의 여부	예 아니오
개인정보보호 대책 여부	예 아니오
익명화 여부	예 아니오

위와 같이 개인정보 제공 심의 신청서를 제출합니다.

※ 추가 제출 서류

1. 연구대상자 등으로부터 개인정보의 제공에 동의를 받은 사실을 확인할 수 있는 동의서 사본(단, 종료 및 결과보고 시 기관위원회 기 제출된 경우 제외)

2. 개인정보 제공 시 제공 방법 및 개인정보보호 대책에 관한 사항

3. 제공받으려는 자와 그 목적을 확인할 수 있는 서류(연구계획서 등)

4. 그 밖에 개인정보의 제공 적절성을 심의하기 위해 심의위원회가 요청하는 사항

년       월       일

연구책임자 :                         (인)